بایگانی برچسب برای: اختلال

تعریف

اختلال بی اعتنایی و نافرمانی[۱] (ODD) یک اختلالی می باشد که بیشتر در کودکان و نوجوانان مشاهده می شود.

ویژگی های این اختلال عبارت از رفتار منفی، نافرمانی یا بی اعتنایی می باشد که نسبت به رفتار آزمایشی نرمال مشاهده شده در اکثر کودکان و در زمان های مختلف، بدتر می باشد.

اکثر کودکان در دوره های مختلفی با مشکلاتی مواجه می شوند، به خصوص در طول دوره ۱۸ ماه تا سه سال و بعدا در طول دوره نوجوانی.

این دوره های سخت بخشی از فرآیند رشد نرمال مربوط به بدست آوردن احساس قوی تری نسبت به فردیت و جدا شدن از والدین می باشد.

با این وجود، ODD یک نوع رفتار بی اعتنایی می باشد که نسبت به رفتارهای فردی نرمال طولانی تر و شدیدتر می باشد، ولی آنقدر افراطی نمی باشد که شامل تخلف از قواعد اجتماعی یا حقوق دیگران باشد.

راهنمای متخصصان سلامت روانی، راهنمای آماری و تشخیص اختلالات آماری، چهارمین چاپ، تجدید چاپ متنی[۲] (DSM – IV – TR)، ODD را به عنوان یکی از اختلالات رفتار مختل کننده دسته بندی کرده است.

تعریف

کودکانی که دارای ODD هستند، در اغلب مواقع نافرمانی می کنند. آنها به راحتی عصبانی می شوند و ممکن است که در اکثر مواقع عصبانی به نظر برسند.

کودکان بسیار جوان دارای این نوع اختلال، نسبت به مواردی که بی ارزش به نظر می رسند، کج خلقی های شدیدی نشان خواهند داد که ۳۰ دقیقه یا بیشتر طول می کشد.

علاوه بر این، کودک دارای ODD در اغلب مواقع جر و بحث هایی را شروع خواهد کرد و به آن ادامه خواهد داد.

پیروز شدن در یک جر و بحث یک مورد مهمی برای کودکان دارای این نوع اختلال محسوب می شود.

حتی در صورتی که این فرد جوان بداند که برتری خودش را از دست خواهد داد یا برای ادامه دادن به کج خلقی یا جر و بحث مجازات خواهد شد، قادر به متوقف کردن این شرایط نخواهد بود.

با این وجود، اکثر کودکان دارای ODD، خودشان را به عنوان یک فرد جر و بحث کننده یا مشکل در نظر نخواهند گرفت.

برای این کودکان، مقصر دانستن سایر افراد به خاطر مشکلاتی که برایشان ایجاد شده است، یک مورد معمولی می باشد.

چنین کودکانی می توانند کمال گرا باشند و با در نظر گرفتن تخلفاتی که به عنوان یک رفتار صحیح در نظر می گیرند، احساس عدالت قویتری داشته باشند.

آنها در برابر دیگران ناشکیبا و بی تحمل هستند. احتمال جر و بحث شفاهی این افراد با سایر افراد، بیشتر از بروز درگیری های فیزیکی توسط این افراد می باشد.

سایر کودکان یا نوجوانان دارای ODD، ممکن است تلاش کنند با اذیت کردن عمدی یا انتقاد کردن، سایر افراد را تحریک کنند.

برای مثال، یک نوجوان می تواند روش یا صحبت کردن و یا لباس پوشیدن یک فرد را مورد انتقاد قرار بدهد.

این رفتار های ایجاد تضاد، معمولا از طریق یک مظهر قدرت، همانند یک سرپرست، مربی یا معلم اعمال می شود.

با این وجود، نوجوانانی که در آنها ODD تشخیص داده شده است، همچنین می توانند افراد زورگویی باشند که از مهارت های زبانی خودشان برای طعنه زدن  یا سوء استفاده از سایر کودکان استفاده می کنند.

[۱] Oppositional defiant disorder

[۲] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , fourth edition, text revision

عوامل و علائم

متن

عوامل

ODD به عنوان یک مشکل برای خانواده ها و نه برای افراد، نامگذاری شده است. این مشکل در خانواده هایی صورت می گیرد که برخی از فاکتورهای زیر یا تمامی آنها در آن خانواده وجود داشته باشند:

• محدودیت های اعمال شده از طریق والدین بیش از حد سخت گیرانه یا سهل انگار می باشند، یا با یک ترکیب ناسازگارانه از هر دو این موارد می باشند.
• زندگی خانواده بدون ساختار مشخص می باشد؛ قواعد، محدودیت ها و نظم ها نامعین می باشند یا به صورت ناسازگارانه ای اعمال می شوند.
• حداقل یکی از والدین، رفتار متضادی در تعاملات خودش با سایر افراد دارد.
• برای مثال، ممکن است که پدر یا مادر در مقابل کودک خودشان، جر و بحث های زیادی با همسایه ها، کارمندان مغازه، سایر اعضای خانواده و غیره داشته باشد.
• حداقل یکی از والدین به دلیل مشکلات عاطفی والدین (همانند افسردگی)، جدایی یا طلاق و یا ساعات کاری، به صورت فیزیکی یا عاطفی در دسترس کودک نمی باشند.

رفتار بی اعتنایی صورت گرفته از طرف کودک، می تواند یک رفتاری برای احساس ایمنی یا به دست آوردن کنترل باشد.

همچنین این رفتار می تواند نشان دهنده تلاش برای جلب توجه یک سرپرست بی مسولیت و بی علاقه باشد.

همچنین ممکن است که فاکتورهای ژنتیکی در ODD وجود داشته باشند؛ به نظر می رسد که این اختلال در اغلب مواقع در خانواده ها صورت می گیرند.

با این وجود، این الگو می تواند نشان دهنده رفتار انعکاسی باشد که از نسل های قبلی یاد گرفته شده است و منعکس کننده تاثیرات ژن یا ژن های اختلالی نباشد.

علائم

بر اساس DSM – IV – TR، تشخیص ODD می تواند در کودکانی صورت بگیرد که معیار های زیر را دارند، و باعث خواهد شد .

این رفتارها در مقایسه با حالت معمولی این رفتارها در کودکان دارای سن و سطح رشد مناسب، به میزان بیشتری در افراد ODD مشاهده شود.

یک الگوی رفتار منفی، خسمانه و بی اعتنایی که حداقل به مدت شش ماه به طول می کشد، و شامل چهار (یا بیشتر از چهار) مورد از موارد پایینی در کودک وجود دارد. کودک:

• کنترل وضعیت خودش را از دست می دهد
• بیش از حد به افراد بزرگسال اصرار می کند
• در اغلب مواقع نسبت به قواعد یا درخواست های افراد بزرگسال بی توجهی می کند
• به صورت تعمدی تلاش می کند تا افراد را تحریک کند
• به خاطر اشتباهات یا بدرفتاری های خودش، سایر افراد را سرزنش می کند
• در اغلب مواقع، به صورت سریع از طریق سایر افراد تحریک می شود
• در اغلب مواقع خشمگین و بی میل است
• در اغلب مواقع کینه توز است

به منظور تشخیص دادن اختلال بی اعتنایی و نافرمانی در کودک، باید اختلالات رفتاری منجر ایجاد اختلال قابل توجهی در عملکرد اجتماعی، آکادمیکی یا شغلی شود و این رفتار نباید صرفا در طول دوره های روان پریشی یا اختلال روانی صورت بگیرد.

علاوه بر این، کودک نباید معیارهای مربوط به اختلال کرداری[۱] را داشته باشد که یک نوع اختلال رفتاری[۲] شدیدی می باشد.

در صورتی که فرد جوان ۱۸ ساله یا بزرگتر باشد، نباید معیارهای اختلال شخصیتی ضداجتماعی را داشته باشد

[۱] Conduct Disorder

[۲] Behavioral Disorder

آمارها

فرض بر این است که اختلال بی اعتنایی و نافرمانی، تقریبا  در ۶% از کودکان ایالات متحده صورت می گیرد.

این اختلال در بین افراد دارای وضعیت اقتصادی – اجتماعی پایین تر، در سطح گسترده تری رواج دارد.

در یکی از مطالعات صورت گرفته، در ۸% از کودکان مربوط به خانواده های کم درآمد، ODD تشخیص داده شده بود. این اختلال معمولا در سن شش سالگی کودک مشخص می شود.

قبل از سن نوجوانی (در ۹ تا ۱۲ سالگی) میزان تشخیص این اختلال در پسران بیشتر از دختران می باشد، ولی میزان این تشخیص در دوره نوجوانی، ما بین دختران و پسران یکسان می باشد.

تخمین زده شده است که در حدود یک سوم از کودکانی که دارای اختلال کمبود توجه / بیش فعالی[۱] (ADHD) هستند، همچنین دارای ODD هم می باشند.

کودکانی که ODD دارند، در اغلب موارد به عنوان افراد مضطرب یا افسرده هم شناخته می شوند.

تشخیص

اختلال بی اعتنایی و نافرمانی در زمانی تشخیص داده می شود که مشکل رفتاری کودک بیش از شش ماه به طول بکشد.

هیچ نوع آزمون یا آزمایش استانداردی برای تشخیص ODD وجود ندارد. به منظور مشخص کردن اینکه هیچ نوع مشکل بالینی منجر به این رفتار کودک نمی شود، می توان یک بررسی پزشکی کاملی را بر روی کودک انجام داد.

بعد از ارزیابی بالینی، باید یک ارزیابی روانشناختی از کودک صورت بگیرد که شامل مصاحبه با یک متخصص سلامت روان می باشد.

همچنین متخصص سلامت روان می تواند با والدین و معلمان کودک هم مصاحبه انجام دهد.

در برخی مواقع آزمون های روانشناختی به کودک داده می شود و با پاسخ دادن کودک به آن پرسشنامه ها، وجود داشتن سایر اختلالات مشخص می شود.

ارزیابی ODD شامل مشخص کردن یک اختلال رفتاری اختلال آورتری می باشد که به عنوان اختلال کارکردی شناخته می شود.

CD مشابه ODD می باشد، ولی همچنین شامل پرخاشگری فیزیکی نسبت به سایر افراد هم می باشد، همانند مبارزه کردن یا به صورت تعمدی تلاش کردن برای آسیب رساندن به یک شخص دیگر.

همچنین کودکان دارای CD، به صورت مکرری قوانین را زیر پا می گذارند و برای مثال، از طریق دزدی کردن، به حقوق سایر افراد تعرض می کنند.

آنها در مقایسه با کودکان ODD تمایل بیشتری به نامشخص شدن دارند و به همین دلیل دروغ می گویند و برخی از رفتارهای غیرقابل قبول خودشان را به صورت مخفی نگه می دارند.

تشخیص ODD می تواند سطح شدت آن به صورت خفیف، متوسط یا شدید را مشخص کند.

[۱] attention-deficit/hyperactivity disorder

• ۲۲ داستان آموزنده جدید کودکانه
• سلامت خواب نوزاد خود را تضمین کنید
• قصه های کودکانه
• برونشیت در کودکان
• اختلالات یادگیری

درمان ها

درمان ODD بر روی هر دو مورد کودک و والدین متمرکز است. اهداف درمانی شامل کمک به کودک برای احساس محافظت شدن و ایمنی و آموزش به وی برای داشتن رفتار مناسب می باشد.

ممکن است که والدین به یادگیری نحوه اعمال محدودیت های مناسب برای یک کودک و نحوه برخورد با کودک دارای رفتار ODD نیاز داشته باشند.

همچنین آنها ممکن است که به یادگیری نحوه آموزش و اجرای رفتار مورد دلخواه نیاز داشته باشند.

همچنین والدین در مشکلاتی که منجر به فاصله گرفتن آنها از کودک می شود، به کمک نیاز دارند. چنین مشکلاتی می توانند شامل الکلیسم یا وابستگی به دارو، افسردگی و یا مشکلات مالی باشد.

در برخی از موارد، کمک های قانونی و اقتصادی می توانند لازم باشند. برای مثال، یک مادر مجرد می  تواند به کمک های قانونی نیاز داشته باشد تا از طرف پدر کودک، حمایت هایی را برای کودک خودش به دست بیاورد .

نیاز نداشته باشد که در دو جا کار بکند و می تواند بعد از ظهرها در خانه بماند و در کنار فرزند خودش باشد.

معمولا رفتار درمانی[۱] در درمان ODD مفید می باشد. رفتار درمانی بر روی تغییر رفتارهای خاص تمرکز می کند و بر روی تحلیل سابقه رفتاری یا سال های اولیه زندگی وی متمرکز نمی شود.

تئوری مربوط به رفتار درمانی عبارت از این است که فرد می تواند مجموعه متفاوتی از رفتارها را یاد بگیرد تا آنها را جایگزین رفتارهایی بکند که منجر به ایجاد مشکلات می شوند.

همزمان با اینکه کودک نتایج بهتری را از رفتار جدید به دست می آورد، وی تمایل پیدا خواهد کرد تا به جای برگشت به رفتارهای قبلی و مشکل زا، به این رفتار جدید خودش ادامه بدهد.

به عنوان مثال، ممکن است از والدین کودک درخواست شود تا رفتارهایی را مشخص کنند که معمولا منجر به شروع شدن جر و بحث می شوند.

بعد از آن روش های متوقف کردن یا تغییر رفتارها برای جلوگیری از جر و بحث ها به آنها نشان داده می شود.

تکنیک های مدیریت احتمالات[۲] می توانند در چارچوب رفتار درمانی قرار بگیرند.

والدین و کودک می توانند برای تنظیم کردن قراردادهایی کمک شوند که رفتارهای ناخواسته را مشخص می کند و پیامدهای آن را بیان می کند.

برای مثال، ممکن است که کودک یک مزیت یا بخشی از اجازه خود را در زمان داشتن کج خلقی خشمگینانه از دست بدهد.

این قراردادها می توانند شامل مراحل یا طبقاتی باشند – برای مثال، کم کردن مجازات در صورتی که کوک یک جر و بحثی را شروع کند، ولی در یک دوره زمانی خاص جر و بحث را خاتمه بدهد.

چنین قراردادی می تواند برای مشخص کردن پاداش مربوط به رفتار مورد دلخواه هم تنظیم شود.

برای مثال، در صورتی که کودک یک هفته هیچ نوع رفتار نافرمانی نداشته باشد، وی می تواند یک فیلم را انتخاب کند که در آخر هفته و همراه با خانواده آن را ببیند.

این قرار دادها می توانند با معلمان کودک به اشتراک گذاری شوند.

والدین تشویق می شوند که تا حد ممکن، از رفتار مناسب و غیرمشکل زا قدردانی کنند.

توجه یا تشویق از طرف والدین در زمان انجام رفتار مناسب از طرف کودک، می تواند این احساس را در کودک ایجاد کند که والدین حتی در زمان انجام ندادن نافرمانی هم نسبت به رفتار وی مطلع هستند.

شناخت درمانی[۳] می تواند برای کودکان بزرگتر، نوجوانان و والدین مفید باشد.

در شناخت درمانی، فرد راهنمایی می شود تا اطلاعات بیشتری نسبت به تفکرات و احساسات مشکل زا در موقعیت های خاص به دست بیاورد.

درمانگر می تواند یک روش تفکر را در مورد مشکل ارائه بدهد که به احتمال بیشتری باعث خواهد شد که شخص به موارد دلخواه یا مورد نیاز خودش دست پیدا کند.

برای مثال، ممکن است یک دختر مورد کمک قرار بگیرد تا مشاهده کند که بیشتر عصبانیت های وی از احساساتی ناشی می شود که هیچ شخصی به آن اهمیت نمی دهد؛

ولی رفتار خشمگینانه وی منبع مشکلات وی می باشد، چرا که باعث می شود سایر افراد از وی دور شوند.

هر چند که روان درمانی[۴] مبنای درمان ODD می باشد، ولی دارو هم در برخی مواقع می تواند مفید باشد.

کودکانی که به صورت همزمان به ADHD هم مبتلا هستند، ممکن است که برای کنترل رفتار تکانشی خودشان و گسترده کردن محدوده توجه شان، به درمان پزشکی نیاز داشته باشند.

همچنین کودکانی که مضطرب یا افسرده هستند هم می توانند از طریق داروهای مناسب مورد کمک قرار بگیرند.

پیش بینی

معمولا درمان ODD یک تعهد طولانی مدت می باشد. ممکن است که یک سال یا بیشتر طول بکشد تا درمان صورت گرفته منجر به بروز پیشرفت قابل توجهی شود.

نکته مهمی که خانواده ها باید رعایت کنند عبارت از ادامه دادن به درمان می باشد، حتی در مواقعی که نتایج درمانی سریعا ملموس نباشند.

در صورتی که ODD درمان نشود یا فرآیند درمانی ترک شود، احتمال صورت گرفتن اختلال کرداری در کودک بیشتر می باشد.

ریسک ایجاد اختلال کرداری در کودکان دارای نافرمانی خفیف، کمتر می باشد. در کودکانی که نافرمانی بیشتری دارند و در کودکان مبتلا به ADHD، این ریسک بیشتر می باشد.

اختلال کرداری در افراد بالغ به عنوان اختلال شخصیتی ضد اجتماعی[۵] یا SAD نامیده می شود.

همچنین کودکان دارای ODD درمان نشده، در دوره بزرگسالی با ریسک ایجاد رفتارهای نافعال – پرخاشگر مواجه هستند.

افراد دارای ویژگی های نافعال – پرخاشگر تمایل دارند تا خودشان را به عنوان قربانی در نظر بگیرند و سایر افراد را به خاطر مشکلات خودشان سرزنش کنند.

پیشگیری

پیشگیری از ODD با یک مراقبت مناسب شروع می شود. در صورت امکان، خانواده ها و مراقبانی که با آنها برخورد دارند، باید مراقب هر نوع مشکلی باشند که می تواند برای ارائه ساختار و توجه مورد نیاز از طرف والدین، موانعی را ایجاد کند.

تشخیص اولیه ODD و ADHD یک مورد الزامی برای به دست آوردن کمک برای کودک و خانواده می باشد که تا حد ممکن باید سریعا انجام شود. با مشخص شدن و درمان ODD در مراحل اولیه، توانایی کودک برای ایجاد الگوهای سالم در برخورد با سایر افراد افزایش می یابد.

[۱]  Behavioral Therapy

[۲] Contingency management techniques

[۳] Cognitive therapy

[۴] Psychotherapy

[۵] antisocial personality disorder